Intensywna Krótkoterminowa Psychoterapia Dynamiczna ISTDP (Intensive Short Term Dynamics Psychotherapy) to nowoczesny nurt psychoterapii, rozwijający się od lat 60-tych ubiegłego wieku w Kanadzie, USA i krajach Europy Zachodniej, a od 2008 roku również w Polsce. Podejście to wyrosło z braku satysfakcji niektórych pacjentów, z efektów i czasu trwania terapii psychoanalitycznej oraz potrzeby zbadania i zrozumienia jakie interwencje w relacji terapeutycznej przynoszą realną, możliwą do oceny zmianę u pacjenta. Twórca tego podejścia Habib Davanloo, w oparciu o precyzyjną obserwację nagrań sesji terapeutycznych wypracował nowatorską metodę terapii pozwalającą na osiągniecie głębokich i trwałych zmian wewnątrzpsychicznych w stosunkowo krótkim czasie.
Teoretyczne podstawy ISTDP oparte są na założeniach psychoanalitycznych oraz teorii przywiązania Johna Bowlby’ego, zintegrowanych ze współczesną wiedzą neurobiologiczną. Podstawowym założeniem psychoanalizy jest istnienie nieświadomości. Znaczna część umysłu człowieka nigdy nie jest i nie stanie się świadoma. Doświadczenia świadome przeżyte w dzieciństwie, mogą zostać zapomniane, czyli wyparte do nieświadomości, a mimo to pozostają aktywne i wpływają na treść i jakość życia. Mechanizmy obronne, które zostały wypracowane przez dziecko, aby radziło sobie w traumatycznej rzeczywistości, towarzyszą mu w życiu dorosłym i są powodem cierpień. Teoria przywiązania Johna Bowlby’ego zakłada, że tworzenie intymnych emocjonalnych więzi pomiędzy osobami, ma podstawowe znaczenie dla rozwoju jednostki. W układzie nerwowym przechowywane są reprezentacje self, obiektu i ich wzajemnych relacji. Zasadniczy wpływ na rozwój dziecka ma sposób w jaki było traktowane przez rodziców, a szczególnie przez osobę będącą w roli matki. Natomiast zachowania przywiązaniowe towarzyszą człowiekowi przez całe życie, są szczególnie aktywizowane w bliskich relacjach, miłości, w sytuacjach stresu, lęku, choroby.
ISTDP to terapia ustrukturalizowana. Każda reakcja pacjenta jest podstawą stosowania określonego typu interwencji, której efekty możemy od razu zweryfikować. Terapia jest:
intensywna – uwaga pacjenta jest natychmiast koncentrowana na problemie,
krótkoterminowa – terapeuta wraz z pacjentem obiera najkrótszą drogę do osiągnięcia zmiany,
dynamiczna –terapeuta wraz z pacjentem koncentrują się na rozumieniu i rozwiązywaniu wewnętrznego konfliktu pacjenta.
Unikanie rzeczywistości i własnych uczuć przysparza cierpień. Dzięki intensywnej pracy terapeuty z pacjentem podczas sesji, chwila po chwili terapeuta pomaga pacjentowi dostrzegać mechanizmy obronne, które wywołują to cierpienie. W każdym przypadku, gdy pacjent ignoruje wewnętrzne przeżycia w bieżącej chwili, używając mechanizmów obronnych – terapeuta pomaga mu dostrzec je i świadomie odszukać uczucia, które przeżywa w rzeczywistości. Uświadomienie sobie mechanizmów obronnych, które maskują jego cierpienie jest drogą do nawiązania świadomego kontaktu z samym sobą. Pacjent odzyskuje zdolność do pełnego doświadczania swoich pragnień i uczuć, a także uczy się regulowania poziomu lęku.
Doświadczenie efektywnej pracy w tym modelu terapeutycznym opiera się na prowadzeniu sesji trwających 1h i 30 min, najczęściej co dwa tygodnie. Każda sesja jest nagrywana kamerą i następnie analizowana przez psychoterapeutę jak i w trakcie procesów superwizyjnych, w towarzystwie bardziej doświadczonych psychoterapeutów – superwizorów. Taki format pracy nad lepszym rozumieniem pacjenta jak i samego siebie przez psychoterapeutę nazwany jest praktyką celową, podczas której terapeuta sprawdza jak przebiegają jego interwencje oraz jak bardzo pomagają pacjentowi, a jeżeli nie widać efektów pracy to z czego one mogą wynikać, następnie planuje kolejną sesje oraz modyfikuje interwencje, aby zmiany w podejściu wdrożyć na kolejnej sesji. Analiza dotyczy zarówno diagnozy, kierunku jak i siły interwencji psychoterapeuty oraz stanu pacjenta.
Najlepiej przyjrzeć się jak w praktyce wygląda taki proces. Przedstawiona poniżej historia jest fikcyjna.
Pani M., 41l, zgłosiła się na terapię ponieważ odczuwa, że nie do końca może zaangażować się we własne życie. Wszystko jest jej obojętne, mało rzeczy ją cieszy. Nie lubi ciszy, ma wrażenie, że musi ją zapełnić. Sposobem na radzenie sobie z lękiem jest dla niej wzmożona aktywność fizyczna, to sposób na „wybieganie wszystkiego”.
/…/Pewnego dnia podczas powrotu do domu z pracy, odczuła wyjątkowo silnie obniżony nastrój, miała ochotę płakać, wytrzymała to do momentu wejścia do swojego domu. Po wejściu do domu, uwolniła emocje, które były zamurowane, wybuchła głośnym płaczem. Nie pamięta aby stało się coś konkretnego, poza tym, że w tym okresie nie mogła biegać, ponieważ była chora. Pan M. ma rodziców i siostrę starszą od siebie o 3 lata. Siostra w dzieciństwie lubiła ją straszyć i wykorzystywać jej dziecięcą nieświadomość. Narażała ją przez to na złość ojca, który zdenerwowany jej zachowaniem okazywał agresję. Obecnie obie z siostrą unikają rozmów na temat ich dzieciństwa, zachowują kurtuazyjne relacje. W wieku szkolnym pani M. starła się jak najlepiej uczyć, wówczas zasługiwała na pochwałę ze strony ojca. Pani M. słyszała dość często jak jej matka była obrażana przez ojca, który zarzucał jej, że jest głupia.
Fragment analizy danych, zebranych podczas zbierania wywiadu:
Zdolność adaptacyjna ego pacjenta na początku wywiadu wstępnego
Czy pacjentka rozróżnia między Impulsem/Uczuciem, Lękiem i Obronami?
Częściowo tak. Stosuje mechanizmy obronne. Gdy mówi o rzeczach związanych z lękiem, śmieje się, czasem nawet w głos. Następnie, komentuje, że ma świadomość nieadekwatnego śmiechu. Gdy jest w lęku, nie utrzymuje kontaktu wzrokowego, świadomie komentuje, że to pomaga jej w skupieniu. Podczas skonfrontowania pacjentki z rzeczywistością, że w ten sposób ignoruje ważność swojego lęku, umniejszając go – odpowiada, że zdaje sobie z tego sprawę, ale to jest silniejsze.
Manifestacje lęku u pacjentki:
Przejawia się: napięciem dłoni, zaciśniętą szczęką i ustami (królicze ruchy wokół ust), tikami. Zaciska pięści, ma napięte ramiona, szyję, twarzy, mięśnie międzyżebrowe (płytki oddech), napięte mięśnie nóg. Przyspieszone tętno, uczucie ściskania w klatce piersiowej, płytki oddech, suchość w ustach i bóle głowy, to kolejny poziom reakcji układu nerwowego na lęk. W zakłóceniach poznawczych występują duże trudności z koncentracją określane przez pacjentkę: „nie mogę się skupić”, „teraz już nie pamiętam pytania”, „mam chaos w myślach”. Z powodu wysokiego poziomu lęku, pacjentka nie jest w stanie zrozumieć słów terapeuty i utrzymywać kontaktu z sobą. Świadoma praca terapeuty polega na obniżeniu poziomu lęku do takiego stopnia, aby pacjent był w kontakcie z samym sobą.
Czy pacjent dokonuje projekcji
Pacjentka w efekcie interwencji terapeuty, odnoszących się do jej obron, rozpoznaje, że w swoim schemacie ignorowania lęku i bronienia się przed nim, unika kontaktu wzrokowego i zaśmiewa lęk. Ma świadomość, że ucieczka wzrokiem pozwala jej „schować się, uciec” (jak do pokoju obok, gdy słyszała kłótnię rodziców), unikanie kontaktu wzrokowego i zaśmiewanie jest odtwarzaniem relacji z oceniającym i agresywnym ojcem. „Chowanie się” jest ignorowaniem własnych emocji, czynienia ich mało ważnymi.
Charakter patologii
Pacjentka postrzega siebie jako głupią lub bezradną jak jej matka, kiedy zwracał się do niej ojciec. W ten sposób ignoruje wyrażanie siebie w swoim życiu i rzeczywistym świecie. Przenosząc to wrażenie na szeroki obszar własnego życia, ma przekonanie, że nie może wyrażać własnego zdania, ponieważ będzie nazwana „głupią”. Z tego powodu unika kontaktów towarzyskich.
Czy udało się nawiązać pewien stopień przymierza w relacji z pacjentką?
Tak, Pani M. reaguje na sugestie terapeuty dotyczące stosowania przez nią obron (uciekanie wzrokiem, zaśmiewanie), potrafi przeskanować swoje ciało i zlokalizować część objawów somatycznych lęku. Pomiędzy sesjami analizuje swoje zachowania i podejmuje, jak nigdy dotąd próby skonfrontowania się z oceniającym ojcem, jest pozytywnie zaskoczona jego reakcją, której się nie spodziewała.
Oto przykład rozmowy na sesji, podczas której pacjent uświadamia sobie, że stosuje mechanizm obronny w postaci śmiechu. Terapeuta wykorzystuje konfrontację-identyfikację i klaryfikację. Kieruje uwagę pacjenta na określony cel, dokonuje identyfikacji tego celu i klaryfikuje jego znaczenie.
T: Czy zauważyła pani, że gdy mówi o tym, że boi się pani ojca, to uśmiecha się pani na głos? (konfrontacja i identyfikacja).
G: Tak, teraz zauważyłam.
T: Śmiech, podczas gdy mówi pani o tym, że odczuwa lęk w obecności ojca, jest oznaką ignorowania własnych odczuć. (klaryfikacja)
Praca terapeuty poddawana jest superwizjom doświadczonych terapeutów (superwizorów), po przeanalizowaniu treści rozmowy z pacjentem, prowadzonej przez terapeutę, superwizor daje wskazówki, które następnie wykorzystuje terapeuta.
T: Kiedy mówi mi pani o swoim lęku, o tym, że boi się ojca , mówi mi pani o tym ze śmiechem tak, jakby to było przyjemne odczuwać lęk. Czy jest pani świadoma , że uśmiecha się mówiąc mi o swoim lęku?
G: Tak, często mi się to zdarza.
T: Rozumiem. Przyszła tu pani na bazie swojej zdrowiej części, żeby zrozumieć swoje myśli, uczucia, problemy z obojętnością na wszystko i kiedy sięga pani po zakrywanie się śmiechem, to wystawia mnie pani na zewnątrz, nie mogę wejść do środka aby pani pomóc. To jest ważne, aby pani zrozumiała aby na zewnątrz i wewnątrz pozostawać taką samą. Czy rozumie mnie pani?
G. Tak, teraz doświadczam lęku.
Terapia skierowana jest w szczególności dla osób:
- cierpiących na zaburzenia psychosomatyczne (np. napięciowe bóle głowy, bóle mięśni, zespół jelita drażliwego, bóle brzucha, bóle w klatce piersiowej i inne),
- zmagających się z symptomami lękowymi i lękowo-depresyjnymi,
- cierpiących na nawracającą depresję,
- z silnymi objawami utrudniającymi codzienne funkcjonowanie,
- z zaburzeniami adaptacyjnymi,
- cierpiących na zaburzenia osobowości,
- zmotywowanych do zmiany.
Piśmiennictwo:
1. red. Józefik B., Iniewicz G.: „Koncepcja przywiązania. Od teorii do praktyki klinicznej”, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego 2008;
2. Have-De Labije Josette: „Intensywna krótkoterminowa psychoterapia dynamiczna dla praktyków” Wydawnictwo Harmonia, 2017;